Lesões agudas na cartilagem do joelho e os possíveis tratamentos existentes na literatura

As lesões da cartilagem do joelho podem ser classificadas em agudas e crônicas. As primeiras acontecem após uma entorse do joelho e podem estar associadas à lesão do ligamento cruzado anterior e lesões nos meniscos. Outros ligamentos podem estar envolvidos, como o ligamento colateral medial. O tamanho e a localização da lesão influenciam na decisão do médico no momento da cirurgia. Muitas vezes há um desvio no eixo do joelho e, se a lesão acontecer na área de apoio ou de carga de peso da cartilagem, estamos diante de um sério problema. A cartilagem não é inervada nem recebe vascularização. Portanto, a chegada de estímulo cicatricial é muito pobre e muitas vezes o resultado da cirurgia fica comprometido.

Normalmente, a primeira tentativa é de se arrancar o fragmento e fazer perfurações no osso debaixo da cartilagem, mas esse procedimento tem um alto índice de falha quando se trata de lesões maiores que 1 cm e principalmente na região de maior carga de peso do corpo. Outras alternativas têm sido tentadas, como a perfuração do osso associado à aplicação de Ácido Hialurônico, PRP e até a Célula Tronco Mesenquimal. As aplicações devem ser em número de 3 a 6 injeções para se estimular adequadamente a cicatrização. O intervalo deve ser seguido à risca (entre 15 e 30 dias) e sem interrupção. Algumas publicações e autores de grande importância têm defendido essa técnica.

O uso de Transplante de Condrócitos tem um custo alto e apresenta resultados melhores até o momento (cerca de 80% a 90%). O procedimento não é coberto pelos planos de saúde e custa em torno de 20 a 30 mil reais. Existem poucos centros no Brasil com uma grande experiência e os resultados dependem muito das membranas que são usadas para implantar as células. Na Europa existem centros especializados com uma maior casuística.

Algumas publicações têm encorajado os cirurgiões a usar a terapia celular como estímulo para cicatrização dessas lesões, porém os resultados permanecem obscuros quando se tem alterações no eixo de carga do joelho.

Outras alternativas clássicas e já bem definidas da literatura têm resultados também questionados. O exemplo clássico da Mosaicoplastia, que tira cartilagem de uma região sem carga importante (como a área do fêmur que articula com a patela) e coloca na área de apoio ou sobrecarga de peso. Deve-se associar a osteotomia, que é uma cirurgia que muda o eixo do joelho e é feita colocando-se placa e parafuso na tíbia. O problema da Mosaicoplastia é a área doadora do enxerto que pode começar a apresentar problemas a médio e longo prazo. Normalmente, o retorno ao esporte de alto rendimento depois de um procedimento grande como esse é muito difícil, principalmente o futebol.

Uma opção de se fazer a limpeza ou desbridamento da cartilagem doente por artroscopia associada a osteotomia (mudando a área de descarga de peso) deve ser pensada, porém é difícil prometer ao paciente o retorno ao esporte, principalmente a atividade de alto impacto.

Seguem os desafios da Medicina Esportiva, existem diversas opiniões na literatura, todas com pontos muito questionáveis quando se trata de retorno ao esporte de alto rendimento.

Referências

Kunz M Waldman SD, Rudan JF, et al. Computer-assisted mosaic arthroplasty using patient-specific instrument guides. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. Published on line in August 2011.

Peterson L, Vasiliadis HS, Brittberg M, et al. Autologous Chondrocyte Implantation: A Long-term Follow-up. Am J Sports Med 2010 38: 1117, originally published online February 24, 2010.

Sanchez M, Azofra J, Anitua E, et al. Plasma rich in growth factors to treat an articular cartilage avulsion: a case report. Med Sci Sports Exerc. 2003 Oct; 35 (10): 1648-52.