Plano de saúde condenado a ressarcir paciente por internação de emergência

 Decisão homologada pelo titular do Juizado Especial Cível, juiz Nélzio Antônio Papa Júnior, condenou o plano de saúde RN Metropolitan Ltda. a ressarcir a quantia de R$15.020 a paciente a título de reembolso de despesas para procedimento cirúrgico de emergência. Ainda cabe recurso no Tribunal de Justiça de Minas Gerais contra a sentença. Consta nos autos que, em 23 de dezembro de 2015, a autora da ação adquiriu um plano de prestação de serviços para cobertura ambulatorial com obstetrícia em acomodação tipo enfermaria com participação de 40%, sendo que na ocasião apresentava perfeito estado de saúde mental e física. Logo após a aquisição do plano, ainda no prazo de carência para determinados procedimentos, a autora necessitou de internação, em caráter emergencial, no Hospital São Marcos, em razão de risco de obstrução gástrica causada por um adenocarcinoma (tumor maligno), o qual impossibilitava a paciente de se alimentar normalmente.   Ao entrar em contato com o plano de saúde para autorização e custeio da internação em regime de urgência para o tratamento do câncer, a paciente teve o pedido negado, sob a alegação de que a autora deveria cumprir o prazo de carência de internação clínico/cirúrgico previsto no contrato para utilizar o plano, que é de 180 dias. Diante da negativa de atendimento, a paciente arcou com os gastos por conta própria e, ao procurar a Justiça, sustentou a ilegalidade da recusa, uma vez que se tratava de procedimento médico emergencial, cujo prazo de carência é de 24 horas.   O plano de saúde alegou que agiu dentro dos parâmetros legais, já que a negativa em custear a internação da autora se deu em razão do não-preenchimento dos requisitos estabelecidos no contrato pactuado, tendo em vista que a autora não possuía o prazo de carência para realizar o procedimento clínico/cirúrgico amparado pelo plano de saúde. A defesa da RN afirmou ainda que em casos de atendimentos de emergências ocorridos nos períodos em que não haja a carência necessária, a operadora se obriga a garantir o atendimento médico limitado às primeiras doze horas. O magistrado verificou que o contrato do plano de saúde firmado pela autora assegura o atendimento de emergência quando o evento implica risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente, o que foi considerado no caso em questão. Neste sentido, o juiz Nélzio Antônio Papa Júnior determinou que o plano restitua o valor total dos custos hospitalares para o procedimento cirúrgico realizado pela paciente.